Nguyên tắc sử dụng kháng sinh kháng khuẩn trên lâm sàng

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thường chỉ có tác dụng trên vi khuẩn ( trừ một số ít có thể có tác dụng trên cả vi sinh vật đơn bào, nấm, virus). Chính vì thế phải xác định xem có thể có nhiễm vi khuẩn hay không thì mới sử dụng kháng sinh. Có 2 cách để xác định cơ thể có bị nhiễm vi khuẩn hay không: Xét nghiệm lâm sàng ( dựa vào thăm khám, ví dụ như sốt cao trên 39◦C); xét nghiệm cận lâm sàng ( nuôi cấy bệnh phẩm, phân lập và xác định vi khuẩn)

Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Dựa vào tam giác lựa chọn : người bệnh- vi khuẩn-kháng sinh

Người bệnh: đặc điểm cơ thể người bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng người bệnh

Vi khuẩn: Dựa vào khả năng nhạy cảm hay kháng thuốc của vi khuẩn, ta lựa chọn kháng sinh cho hợp lý

Kháng sinh: dựa vào đặc điểm dược động học, phổ tác dụng của kháng sinh, tương tác kháng sinh với các thuốc khác

Cân nhắc được 3 yếu tố đó, sẽ lựa chọn được kháng sinh hợp lý cho người bệnh

Ví dụ như:

1. Viêm phổi, viêm màng não do Streptococcus pneumoniae, nhạy cảm với kháng sinh penicillin
2. Bệnh: Viêm nội tâm mạc, não- màng não, ổ bụng, xương khớp,…

    Vi khuẩn: M. Tuberculosis, S.aureus, Vi khuẩn Gram (-), kháng thuốc, nhiễm khuẩn bệnh viện

Cơ địa bệnh nhân:  giảm tiểu cầu, tiên lượng xấu

Từ những ý đó, khi kết hợp, cân nhắc, sẽ lựa chọn được kháng sinh hợp lý cho từng bệnh nhân

Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

Lựa chọn liều tùy thuộc mức độ nhiễm bệnh, tuổi, thể trạng bệnh nhân.

Dùng liều điều trị từ ban đầu, không được dùng kiểu tăng dần liều từ từ, vì như thế sẽ tạo điều kiện cho sự kháng kháng sinh tăng dần của vi khuẩn.

Dùng liên tục, không ngắt quãng, không giảm liều từ từ.

Tùy từng bệnh nhân mà thời gian điều trị cho phù hợp, thông thường là 7-10 ngày. Có những nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn ở mô mà kháng sinh khó thâm nhập vào (như màng não, tủy xương) thì đợt điều trị thường kéo dài hơn, có khi tới 4-6 tuần. Cá biệt với nhiễm khuẩn bệnh lao, phong, đợt điều trị kháng sinh kéo dài trên 6 tháng.

Sau 2-3 ngày chưa hết triệu chứng vẫn tiếp tục dùng thêm kháng sinh, để diệt vi khuẩn.

Phối hợp kháng sinh hợp lý

Mục đích phối hợp kháng sinh: mở rộng phổ tác dụng, gia tăng hiệu quả điều trị; rút ngắn thời gian điều trị; đề phòng kháng thuốc.

Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý,cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kị.

Các phối hợp hiệp đồng thường gặp: penicillin với chất ức chế beta-lactamase vì các chất ức chế beta lactamase sẽ là chất hi sinh, khi đó penicillin được bảo vệ và phát huy tác dụng; các penicillin với amiosid vì vừa mở rộng phổ tác dụng, vừa gia tăng hiệu quả điều trị. Penicillin là kháng sinh phụ thuộc thời gian, có PAE ngắn, trong khi Aminosid là kháng sinh phụ thuộc nồng độ có PAE kéo dài, khi kết hợp sẽ tăng hiệu quả điều trị, giảm kháng thuốc, giảm tác dụng không mong muốn như độc tính nặng trên tai, thận của aminosid;

Sulfamethoxazol và Trimethoprim làm tăng hiệu quả điều trị, Sulfamethoxazol có cấu trúc tương tự acid para aminobenzoic (PABA), nó cạnh tranh với PABA nhờ có ái lực cao với dihydrofolat synthetase, thuốc ức chế giai đoạn I của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Trimethoprim gắn cạnh tranh và ức chế dihydro reductase , enzym xúc tác cho phản ứng chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, thuốc ức chế giai đoạn II của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn.

Như vậy, nếu sử dụng riêng rẽ thì cả 2 kháng sinh đều là chất kìm khuẩn, nhưng khi phối hợp với nhau sẽ tạo tác dụng diệt khuẩn do đồng thời tác dụng vào 2 khâu của quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Hơn nữa Sulfamethoxazol làm tăng cường tác dụng của Trimethoprim bằng cách làm giảm lượng dihydrofolic cạnh tranh với Trimethoprim. Rõ ràng, hai kháng sinh khi phối hợp với nhau làm tăng hiệu quả điều trị.

• Các phối hợp gây tác dụng đối kháng: kháng sinh kìm khuân với kháng sinh diệt khuẩn ( penicillin với tetracilin); các kháng sinh có cùng đích tác dụng sẽ cạnh tranh và làm giảm tác dụng của nhau
• Các kháng sinh tương kị với nhau: không nên trộn lẫn vào nhau trong cùng một bơm, ống tiêm hoặc dịch truyền tránh làm tác dụng của nhau. Điển hình là penicilin và gentamicin, mặc dù gentamicin thuộc nhóm kháng sinh amiosid, về mặt nguyên tắc có thể phối hợp với nhóm kháng sinh penicilin để tăng cường tác dụng, tuy nhiên trong trường hợp này, lại có tương kị. Penicilin có tính acid, gentamicin có tính base khi phối hợp sẽ gây ra phản ứng, làm giảm tác dụng của nhau

  

Thực tế trên lâm sàng, bác sĩ có thể kê 2 kháng sinh này cho bệnh nhân, chú ý là phải pha 2 kháng sinh này 2 bơm tiêm khác nhau, và được tiêm vào hai cánh tay để tránh xảy ra tương tác.

Dự phòng kháng sinh hợp lý

Mục đích: tránh nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn tái phát

Cần thận trọng vì nếu dự phòng không hơp lý sẽ tao ra chủng kháng kháng sinh

Các trường hợp cần dự phòng kháng sinh:

• Dự phòng thấp tim do liên cầu
• Dự phòng trước can thiệp nha khoa đối với bệnh nhân có đặt thiết bị cấy ghép
• Dự phòng HIV từ mẹ sang con bằng AZT

  

• Dự phòng phẫu thuật ngoại khoa
• Dự phòng nhiễm não mô cầu hoặc lao đối với người thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân.