Biến chứng cấp tính đái tháo đường

1. 

2. BIẾN CHỨNG: CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH:

3. Contents

   • 1 Hôn mê do nhiễm toan Ceton
     • 1.1 Nguyên nhân:
     • 1.2 Các yếu tố nguy cơ:
     • 1.3 Lâm sàng:
     • 1.4 Điều trị:
   • 2 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu:
     • 2.1 Chẩn đoán:
     • 2.2 Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi:
     • 2.3 Cơ chế bệnh sinh
     • 2.4 Lâm sàng:
     • 2.5 Biến chứng :
     • 2.6 Điều trị:

   Hôn mê do nhiễm toan Ceton

   • Nguyên nhân:

   • Là một biến chứng cấp tính xảy ra ở bệnh nhân quản lý đường huyết kém cả 2 thể ĐTĐ týp1 và ĐTĐ týp 2 nhưng thường gặp ở ĐTĐ týp1 hơn.

• Bệnh xảy ra ở người đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước đó.
• Cơ chế bệnh sinh:
• Thiếu hụt Insulin, hoạt động kém hiệu quả của Insulin, yếu tố thuận lợi…
• Giải phóng các stress hormone( tăng các hoocmon gây tăng Gm)
• Thiếu hụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa G, tăng ly giải lipid làm tăng tổng hợp các thể ceton huyết: Acetoacetat, Aceton, Betahydroxybutyrat gây nhiểm toan ceton
• Đào thải ceton giảm.
• Hậu quả làm tăng lợi niệu thẩm thấu gây tình trạng mất nước điện giải gây toan chuyển hóa máu dẫn đến hôn mê

Các yếu tố nguy cơ:

• Nhiễm khuẩn, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, viêm tuỵ, nghiện rượu.
• Thuốc: Corticoid, Thiazide, Dobutamin.
• BN ĐTĐ týp 1 bỏ điều trị Insulin, tự giảm liều Insulin hoặc có rối loạn hành vi ăn uống (tâm thần).

Lâm sàng:

1. Giai đoạn đầu: giai đoạn hôn mê tiểu đường:

• Uống nhiều cả ngày và đêm.
• Tiểu nhiều.
• Gầy sút tự nhiên.
• Thường vẫn ăn ngon miệng (thậm chí ăn nhiều).
• Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, …
• Co rút cơ ban đêm, rối loạn thị lực, khó thở vừa phải.
• Ở người trẻ chưa được chẩn đoán ĐTĐ, xuất hiện các triệu chứng trên phải nghĩ đến ĐTĐ khởi phát. Nếu xuất hiện trên 1 BN đã được chẩn đoán ĐTĐ à báo động tình trạng nhiễm ceton đơn thuần mà chưa có toan máu.

1. Giai đoạn nhiễm toan ceton nặng:

• Rối loạn tri giác :
• Hôn mê cổ điển, giảm trương lực, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, êm dịu, đồng tử giãn trung bình (hiếm gặp, 10%).
• Lơ mơ, u ám ý thức.
• Ý thức có thể bình thường (20% trường hợp).
• Nhịp thở nhanh sâu. Kiểu thở Kussmaul. Hơi thở có mùi ceton.
• Mất nước, khát, môi khô, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng.
• Các dấu hiêu tiêu hóa:
• Buồn nôn, nôn (làm nặng thêm các rối loạn nước, điện giải)
• Đau bụng, đôi khi đau bụng giả ngoại khoa, đặc biệt ở trẻ em.
• Mạch nhanh. Huyết áp giảm.
• Cận lâm sàng:
• Đường huyết tăng.
• Thể ceto niệu tăng.
• PH máu giảm.
• Điện giải rối loạn: Phụ thuộc tình trạng mất nước.

• Điều trị:

• Insulin: tiêm Insulin tĩnh mạch 10UI/giờ hoặc truyền Insulin bằng bơm tiêm điện tuỳ tình trạng đường huyết. Tiêm hoặc truyền Insulin khi đường huyết khoảng 250mg/dl thì truyền G 5% và giảm liều Insulin hoặc chuyển tiêm dưới da .
• Bồi phụ nước- điện giải:
• Muối, nước: Nacl 0,9% truyền 1 l/giờ trong 1-2 giờ đầu. 3-4 lít trong 12-24 giờ sau. Sau đó tuỳ tình trạng mất nước có thể bù thêm .
• Kali: nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ khi bệnh nhân đái được.
• Điều trị yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan: nhiễm trùng
• Phòng bệnh:
• Chăm sóc, điều trị và giáo dục BN tốt.
• Khuyên BN không bao giờ được bỏ tiêm Insulin.

2. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu:

   • Chẩn đoán:

Tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hoá Glucid nặng có đặc điểm đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng và ALTTM > 350 mosmol/kg

• Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi:

• ĐTĐ typ 2 cao tuổi không được chẩn đoán
• Yếu tố khởi động:
• Bỏ thuốc đột ngột.
• Mất nước do: lợi tiểu, ỉa chảy, nôn mửa, mất cảm giác khát.
• Nhiễm khuẩn.
• Bỏng diện rộng.
• Uống nhiều rượu.
• Nuôi dưỡng bằng dung dịch ưu trương.
• Lọc màng bụng bằng dung dịch ưu trương.

• Cơ chế bệnh sinh

Tăng đường huyết ® Tăng bài niệu thẩm thấu ® Mất nước, điện giải ® Giảm thể tích huyết tương ® giảm mức lọc cầu thận ® Stress hormon ® tăng đường huyết nặng hơn ® tăng ALTTM .

ALTTM = 2 x ( Na+K) + G( mmol/l) + Ure ( mmol/l

• Lâm sàng:

• Giai đoạn khởi phát:
• Đái nhiều hơn
• Mệt, thay đổi tính tình.
• Sút cân nhanh.
• Nhiễm trùng, stress, dùng lợi tiểu.
• Đường huyết tăng cao, đường niệu cao,
• Giai đoạn toàn phát:
• Mất nước nặng, mạch nhanh, huyết áp hạ, đái ít thậm chí vô niệu.
• Dấu hiệu thần kinh: từ thay đổi ý thức tới ý thức u ám, lơ mơ ® hôn mê, cơn vật vã, co giật, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Các dấu hiệu âm tính quan trọng :
• Không có khó thở kiểu Kussmaul.
• Không có hơi thở mùi ceton.
• Thân nhiệt thay đổi : tăng (do trung ương hoặc nhiễm khuẩn) hoặc giảm.
• Rối loạn tiêu hóa không hằng định : đau bụng, buồn nôn, nôn.
• Cận lâm sàng
• Đường huyết tăng cao (> 30 mmol/l thậm chí 50 – 100 mmol/l).
• ALTTM > 350 mosmol/kg.
• Rối loạn điện giải: Na⁺ > 150 mmol/l, K⁺ bình thường hoặc tăng (che giấu sự thiếu hụt K⁺ tiềm ẩn).
• Máu cô đặc do mất nước.
• Urê, creatinin tăng do thiểu niệu, vô niệu .

• Biến chứng :

• Truỵ mạch, phù não, giảm kali huyết nặng.
• Tắc mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn.
• Tiêu cơ, suy ống thận cấp

Điều trị:

• Bồi phụ nước, điện giải:
• Giờ đầu truyền 1 – 2 lít dịch NaCl 0,9 %, 2 – 4 lít/2h đầu cho tới khi huyết áp về ^.
• 12h tiếp theo truyền 6-8l dịch NaCl 0,9 %.
• Khi đường huyết < 250 mg/dl truyền thêm G 5% thay NaCl 0,9 %
• Insulin: 5 – 10 UI/giờ, kiểm tra đường huyết mỗi giờ/lần để điều chỉnh liều Insulin.
• Kali: Nên bù sớm khoảng 20 mEq/giờ khi bệnh nhân đái được.
• Điều trị yếu tố thuận lợi.