Contents
1. Đại cương
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp tại các khoa cấp cứu và tim mạch, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước phát triển. Tại Mỹ, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì bệnh lý mạch vành cấp trong đó có đến 20.000-300.000 bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp. Tại Pháp, hàng năm có khoảng 120.000 bệnh nhân NMCT cấp trong đó khoảng 50.000 bệnh nhân tử vong.
6.1. Lâm sàng
Cơn đau thắt ngực: là triệu chứng lâm sàng thường xuyên và có giá trị chẩn đoán cao. Cơn đau thắt ngực xảy ra với những đặc điểm sau:
– Hoàn cảnh xuất hiện: xuất hiện sau gắng sức, sau xúc cảm mạnh, nóng-lạnh đột ngột, khi có cơn tăng huyết áp, ngộ độc khí CO, dùng nhiều chất kích thích: rượu bia, thuốc lá, cocain… Cũng có khi cơn đau xuất hiện một cách tự nhiên mà không có yếu tố thuận lợi nào.
– Vị trí: đau bên ngực trái, sau xương ức hoặc vùng thượng vị trong trường hợp NMCT sau dưới.
– Tính chất: Đau thắt lại như bị bóp nghẹt, như đá đè hoặc như voi giẫm lên ngực. Cảm giác đau buốt giá và yên lặng.
– Hướng lan: hay gặp nhất là lan lên cánh tay, cẳng tay và tận hết ở ngón 4, 5 bàn tay trái. Có thể đau lan lên cổ, lên hàm gây triệu chứng cứng hàm, hay lan lên cổ gáy và đau nửa đầu trái. Trường hợp NMCT sau dưới hoặc thất phải, bệnh nhân có thể đau sau xương ức thốc xuống vùng thượng vị làm nhầm lẫn với bệnh lý dạ dày, tụy cấp tính. Cũng có thể đau không lan.
– Thời gian: trong NMCT cấp, đau liên miên, trên 20 phút, có thể kéo dài hàng giờ, không dứt cho đến khi được dùng thuốc giảm đau.
– Tần suất: có thể một cơn đau kéo dài hoặc nhiều cơn đau liên tiếp.
– Đáp ứng với điều trị: Nghỉ ngơi và dùng thuốc giãn vành đều không đỡ đau.
– Ở những thể trạng đặc biệt như người già suy kiệt, người tiểu đường lâu năm, tăng huyết áp cao lâu ngày không được điều trị… biểu hiện triệu chứng rõ rệt, bệnh nhân có thể không đau ngực mà chỉ mệt, choáng váng, ngất hoặc xỉu (NMCT thầm lặng).
Khám thực thể:
Trong NMCT cấp, khám thực thể ít có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. Những triệu chứng có thể gặp là:
– Khó thở, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, nhiều ran ẩm, ran rít, ran ngáy ở phổi trong trong suy tim trái cấp, phù phổi cấp, hen tim…
– Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim do thủng thành tim, đứt dây chằng, cột cơ… Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim trong hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim sau NMCT)
– Mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp tụt, tiểu ít trong shock tim.
– Tăng huyết áp có từ trước hoặc phản ánh tình trạng tăng tiết cathecholamin do đau đớn, lo lắng.
– Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiểu ít trong NMCT thất phải.
6.2. Cận lâm sàng
.1. Điện tâm đồ
Là một trong những thăm dò rất có giá trị giúp chẩn đoán sớm NMCT cũng như định khu NMCT. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi tiếp cận được với bệnh nhân, làm nhắc lại nhiều lần sau đó giúp chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị. Biểu hiện điện tâm đồ có giá trị khi sự thay đổi các sóng biến thiên theo thời gian.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán:
Ở ít nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo: DI, aVL; DII, DIII, aVF; từ V1-V6 có sự biến đổi sau:
– Xuất hiện sóng Q mới sâu ít nhất 1/3 sóng R cùng chuyển đạo, rộng ít nhất 0,04 giây đặc trưng cho vùng hoại tử cơ tim. Sóng Q bắt đầu xuất hiện sau 3 giờ NMCT (thường quan sát thấy sau 8-12 giờ), đạt cực đại sau 3 ngày và tồn tại mãi mãi.
– Biến đổi ST: đoạn ST chênh lên cong vòm đặc trưng cho vùng tổn thương có tim dưới thượng tâm mạc. Trong NMCT dưới nội tâm mạc, ST không chênh lên mà chênh xuống đặc trưng cho tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc. Đoạn ST biến đổi ngay từ những giờ đầu của nhồi máu, trở về bình thường khi hết giai đoạn bán cấp (7-10 ngày).
– Biến đổi sóng T đặc trưng cho thiếu máu cơ tim. Lúc đầu thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc làm sóng T cao, nhọn, đối xứng, cùng với đoạn ST chênh lên tạo ra sóng vành Pardee hay hình yên ngựa. Sau đó sóng T thấp dần và trở nên âm, nhọn, đối xứng khi thiếu máu cơ tim dưới thượng tâm mạc. Sóng T biến đổi hình dạng ngay trong những giờ đầu của NMCT, trở về bình thường sau hàng tháng, hàng năm.
